Рисунок 1. Образ тела, телесная осознанность, проприоцепция и интероцепция. Телесная осознанность включает в себя проприоцепцию и интероцепцию, тогда как образ тела включает в себя информацию о том, как выглядит наше тело при наблюдении извне (From Mosely, 2011).

В мануальной и двигательной терапии мы не раз говорили о важности проприоцепции, нашего шестого чувства, способности нашего тела ощущать наше относительное положение в пространстве, осознавать его окружение и чувство движения, чувство усилия, силы и тяжести. Осознанность, или то как мы воспринимаем наше собственное тело, может быть весьма изменчивым (рисунок 1). В основном оно связано с «внешними» сигналами для тела, такими как видение и осязание собственного тела или как наше тело действует с точки зрения биомеханических параметров. Но осознание тела также может проявляться тем, как мы ощущаем свое тело в качестве динамического физиологического организма изнутри. Недавно была предложена «новая» концепция интероцепции. Телесная осознанность основывается на совокупности как экстероцептивных, проприоцептивных, так и интероцептивных сигналов.

Так что же такое интероцепция?
Современные концепции описывают интеросцепцию как чувство физиологического состояния тела, вездесущую информационную сеть, используемую для восприятия своего тела изнутри. Это способность обнаруживать тонкие изменения в системах организма, включая мышцы, кожу, суставы и внутренние органы (Dunn et al. 2010). Она включает в себя ряд физиологических ощущений, в том числе: тепло, прохладу, боль, щекотание, зуд, голод, жажду, потребность в кислороде, сексуальное возбуждение, мышечную деятельность, сердцебиение, вазомоторную активность, растяжение мочевого пузыря, вздутие желудка, прямой кишки или пищевода, дегустация вин (у сомелье) и чувственное прикосновение.

Рисунок 2. Новый короткий путь для интероцепции у приматов. У млекопитающих основной путь интероцепции начинается со свободных нервных окончаний, которые выступают в I пластину спинного мозга. Отсюда они проецируются на пребрахиальное ядро в стволе мозга, и только оттуда они дополнительно проецируются в островковую кору через таламус. У приматов, однако, имеются дополнительные прямые проекции от I пластины к островковой коре через таламус. Следовательно, приматы обладают - как новое филогенетическое приобретение - более прямым путем между афферентной областью для интероцептивных ощущений в спинном мозге и островковой корой (красная стрелка).

Эти ощущения вызываются стимуляцией немиелинизированных сенсорных нервных окончаний (свободных нервных окончаний), которые проецируются островковую кору, а не в первичную соматосенсорную кору, которая обычно считается основной станцией проприоцептивных ощущений (рис. 2) (Berlucchi & Aglioti 2010). Чувства от этих ощущений имеют не только сенсорный, но и эмоциональный, мотивационный аспект и всегда связаны с гомеостатическими потребностями организма. Они связаны с поведенческими мотивами, которые необходимы для поддержания физиологической целостности тела.

Нарушение интероцепции и измененная обработка сигнала островковой корой ассоциируются с такими состояниями, как синдром раздраженного кишечника, расстройства пищевого поведения, тревожность, депрессия, алекситимия (эмоциональная слепота), шизофренические расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и, возможно, фибромиалгия. Было высказано предположение, что нейронные пути, связанные с интероцепцией, могут рассматриваться как потенциальные корреляты сознания (Craig, 2009). Сенсорными рецепторами интероцепции являются свободные нервные окончания, большинство из которых расположены в фасциальной ткани человеческого тела. Полезно понимать, что проприоцепция и интероцепция организованы по-разному в человеческом мозге и что в них задействованы очень разные афферентные пути. На рис. 3 показаны некоторые состояния, на которые, как правило, влияют проблемы с проприоцепцией и интероцепцией.

Рисунок 3. Состояния, которые, как правило, возникают от проблем с проприоцепцией и интероцепцией.

Применяемая с открытым и осторожным отношением, привлекательной является  мысль, что более проприоцептивно ориентированная терапевтическая может работать лучше для одних состояний, а более интероцептивно ориентированный подход быть лучше для других.

Чувственное прикосновение
Недавним и удивительным дополнением к списку интероцептивных ощущений является чувство эмоционального, чувственного или приятного прикосновения. Это открытие было сделано благодаря исследованиям уникального пациента, у которого не было миелинизированных чувствительных волокон. Медленное поглаживание его кожи мягкой кистью вызывало слабое и неясное ощущение приятного прикосновения, хотя пациент не мог распознать какое-либо направление поглаживания. Функциональная магнитнорезонансная томография показала, что это смутное ощущение сопровождалось четкой активацией островковой коры, в то время как в первичной соматосенсорной коре активация не наблюдалась. (Olausson et al 2010).

Таблица 1. Свойства основных чувствительных волокон, иннервирующих кожу человека (After McGlone et al., 2014).
На основании исследования иннервации кожи приматов и последующих исследований других пациентов был сделан вывод о двойной тактильной иннервации волосистой кожи человека: помимо быстро проводящих миелиновых афферентных волокон, существует система медленно проводящих немиелинизированных тактильных С-волокон, которые реагируют на нежное прикосновение (Таблица 1).
Тактильные С-волокна представляют собой отдельный тип немиелинизированных низкопороговых механочувствительных рецепторов, которые связаны с нейро-интероцептивными путями. 

Эти чувствительные волокна имеют медленную скорость проводимости (от 0,5 до 1 секунды от стимула до прибытия в мозг). Так как эти типы рецепторов никогда не обнаруживались в гладкой коже (участках кожи с отсутствием волос, в основном на ладони и подошвенной части стопы), несмотря на многочисленные микро-нейрографические записи, предполагается, что они присутствуют только в волосистой коже , Клетки раздражаются легким надавливанием на кожу и реагируют преимущественно на нежное ласковое поглаживание. Тактильные чувствительные С-волокна связаны с определенными областями головного мозга: островковая кора, задняя верхняя височная борозда, медиальная префронтальная кора и задне-передняя поясная извилина, которые, как известно, активируются при эмоциональном прикосновении (McGlone et al. al., 2014). Сделан вывод о том, что кожа приматов содержит особые чувствительные рецепторы, которые образуют систему социального прикосновения, которая может лежать в основе эмоциональных, гормональных (например, окситоцина) и аффилиативных реакций на ласковый кожный контакт между индивидуумами (рис. 2) , Фундаментальная важность такой системы для здоровья и благополучия человека уже давно доказана (Montague, 1971), по крайней мере, со времени классического исследования Harlow (1958) с детенышами макаки-резуса, которые выражали привязанность к суррогатной матери в ответ на тактильный комфорт. Это подтверждается McClone et al. (2014), который предложил «гипотезу чувственного прикосновения»: существенная роль системы немиелизированных С-волокон заключается в обеспечении периферического механизма для сигнализации приятного кожного контакта у людей, способствуя тем самым межличностному контакту и аффилиативному поведению.

Фасция как интероцептивный орган.
В костно-мышечных тканях лишь небольшое количество чувствительных нервных окончаний являются миелинизированными механорецепторами, которые связаны с проприоцепцией, такие как мышечные веретена, рецепторы Гольджи, корпускулы Пачини или окончания Руффини. Преимущественно около 80% чувствительных нервов заканчивается свободными нервными окончаниями (Schleip, 2003). Называемые «интерстициальными мышечными рецепторами», они расположены в фасциальных тканях, таких как эндомизий или перимизий, и связаны либо с немиелинизированными чувствительными нейронами (называемыми в таком случае типами IV или C-волокнами), либо с миелинизированными аксонами (тип III или Ad волокна). Действительно, 90% этих свободных нервных окончаний относятся к первой группе, к медленно проводящим С-волоконным нейронам. Исследования функциональной магнитной томографии Olausson et al. (2008) показали, что стимуляция этих нейронов C-волоконных нейронов приводит к возбуждению островковой коры (что указывает на четкую интероцептивную роль этих рецепторов), а не первичной соматосенсорной коры, которая обычно активируется проприоцептивным стимулом.

Удивительный вывод из этого заключается в том, что число интероцептивных рецепторов в мышечных тканях во многом превосходит количество проприоцептивных окончаний. Количественно можно оценить, что для каждого проприоцептивного нервного окончания в этих тканях существует более 7 окончаний, которые могут быть интероцептивными рецепторами. Хотя некоторые из этих свободных нервных окончаний являются терморецепторами, хеморецепторами или имеют мультимодальные функции, большинство из них фактически функционируют как механорецепторы, что означает, что они реагируют на механическое напряжение, давление или на деформацию от смещения ткани. Хотя некоторые из этих рецепторов являются высокопороговыми рецепторами, было показано, что значительная часть (приблизительно 40%) может быть классифицирована как низкопороговые рецепторы, которые реагируют на легкое прикосновение, даже на такое легкое прикосновение, как «кисть художника» (Mitchell & Schmidt 1977). Скорее всего, именно они реагируют на мягкое миофасциальное растяжение со стороны терапевтов.

Боль и Интероцепция
Camila Valenzuela-Moguillansky (2012) недавно рассмотрела связь между хронической болью и телесной осознанностью. Она представила доказательства, которые показали, что связь между болью и экстероцептивной телесной осознанностью является двусторонней: боль не только изменяет восприятие тела, но изменения в восприятии тела могут модулировать боль. Кроме того, она предположила, что для того, чтобы дать полное понимание о взаимосвязи между хронической болью и телесной осознанностью, возможно, необходимо учесть интероцептивную сенсомоторную систему. В то время как усиленная интероцептивная чувствительность, по-видимому, связана с усилением миофасциального восприятия боли, интероцептивная тренировка на основе осознанности может быть полезной при лечении сомато-эмоциональных расстройств, таких как тревога или депрессия (Fjorback et al. 2013).

Pollatos et al. (2012) в статье, опубликованной в журнале Боль, оценивали связь между уровнем интероцепции и восприятием боли. Это исследование было основано на идее, что повышенная чувствительность к вегетативному состоянию часто сопровождается повышенной вегетативной реактивностью. Поскольку боль состоит из сенсорных и эмоциональных компонентов, авторы исследовали связь между болью и способностью воспринимать физиологические изменения. Для оценки чувствительности к интероцепции 60 здоровых участников попросили посчитать их частоту сердечных сокращений и сравнить ее с фактическим количеством сердечных сокращений. На основании полученных данных участники были разделены на две группы: более высокая интероцептивная чувствительность, более точная оценка частоты сердечных сокращений) и низкая интероцептивная чувствительность (большая ошибка в оценке). Затем участников подвергали болевым стимулам с помощью альгометра, болевое воздействие применялось в основании большого пальца. Субъективную интенсивность боли и неприятные ощущения оценивали наряду с вариабельностью сердечного ритма и дыхательной активностью.

Они наблюдали значительную связь между повышенной интероцептивной чувствительностью и повышенной чувствительностью и снижением толерантности к боли. Другими словами, участники с высокой интероцептивной чувствительностью имели более низкий болевой порог и толерантность, чем участники с низкой интероцептивной чувствительностью, они также оценивали пороговые уровни стимулов как значительно более неприятные. Эти эффекты сопровождались более выраженным парасимпатическим торможением и изменением симпато-вагального баланса во время оценки боли в группе с высокой интероцептивной чувствительностью по сравнению с группой где она была низкой. Авторы пришли к выводу, что «лучшее распознавание внутренних стимулов и телесных изменений, по-видимому, улучшает восприятие боли от внешнего раздражения».

Мануальная терапия и интероцепция.
Мануальные терапевты при лечении проблем с мышечными тканями в основном сконцентрированы на прямом биомеханическом воздействии на не-нервные ткани или на стимуляции специфических проприоцептивных нервных окончаний, таких как мышечные веретена, рецепторы Гольджи и т. д. Однако, исходя из вышеизложенного, мануальные терапевты могут воздействовать и на интероцептивные рецепторы и таким образом вызывать связанные с ними восходящие эффекты гораздо более эффективно, чем это обычно практикуется. Некоторые из интероцептивных нервных окончаний в мышечных тканях классифицируются как эргорецепторы; они информируют островковую кору о рабочей нагрузке на локальные мышечные пучки. Было показано, что их механическая стимуляция приводит к изменениям сигнала симпатической нервной системы, что увеличивает местный кровоток. Было показано, что стимуляция других интероцептивных нервных окончаний приводит к увеличению гидратации матрикса за счет увеличения экстравазации плазмы, то есть активного транспорта плазмы из крошечных кровеносных сосудов в интерстициальный матрикс (Schleip 2003).

Было бы действительно полезно, чтобы терапевт постоянно обращал внимание на автономные реакции и на лимбико-эмоциональный (или инсулярный) ответ пациента, одновременно отслеживая направление касания (плюс его скорость и величину). ) таким образом, может быть достигнуто глубокое изменение локальной гидратации тканей, а также проявление других вегетативных эффектов. Также было бы целесообразно поощрять совершенствование восприятия у терапевта и некоторую устную обратную связь от клиента относительно его ощущений. В то время как проприоцептивные ощущения могут быть на переднем плане при выполнении приемов, эти более тонкие интероцептивные ощущения обычно легче воспринимать в периодах отдыха (нескольких секунд) между различными манипуляциями. Субъективные ощущения тепла, легкости / тяжести, остроты, плотности / текучести, тошноты, кровотечения, пульсации, спонтанного влечения и ощущения общего благополучия могут быть такими интероцептивными ощущениями, которые могут быть вызваны манипуляциями с миофасциальными тканями. С точки зрения терапевта, тонкие изменения в пациенте, такие как усиление локальной гидратации тканей, изменения температуры, цвета кожи, дыхания, микро-движения конечностей, расширение зрачка и выражение лица могут служить ценными сигналами для физиологических эффектов, связанных с интероцептивными процессами.

Терапевты, которые применяют механическую стимуляцию к висцеральным тканям, такие как висцеральные остеопаты, должны также извлечь выгоду из более широкого признания интероцепции и связанных с ней физиологических, а также психоэмоциональных эффектов. Недавние открытия, касающиеся богатства кишечной нервной системы, научили нас, что наш «брюшной мозг» содержит более 100 миллионов нейронов (Gershon 1999). Большинство из них расположены либо в зоне соединительной ткани между внутренним и внешним слоями muscularis externa (сплетения Ауэрбаха), либо в плотном слое соединительной ткани подслизистой оболочки (сплетения Мейснера). Многие из этих висцеральных нервных окончаний имеют непосредственное отношение к интероцепции и связаны через «lamina 1-spinothalamocortical путь» с островковой корой, как описано выше. Учитывая, что некоторые сложные расстройства, такие как синдром раздраженного кишечника, связаны с нарушенной модуляцией реакции островковой коры на висцеральные раздражители, предполагается, что медленное и осторожное применение мануального воздействия к висцеральным тканям, если оно сопровождается чувством покоя и осознанностью клиента, может быть полезным, если не идеальным подходом для усиления здоровой интероцептивной саморегуляции. Миофасциальные, а также висцеральные терапевты также не должны удивляться, сталкиваясь с психоэмоциональными реакциями или эмоциональным освобождением, которые могут включать изменения во внутреннем восприятии тела, в самосознании или аффективных эмоциях. Они могут быть вызваны стимуляцией интероцептивных свободных нервных окончаний в коже, в висцеральной соединительной ткани, а также в мышечной ткани.

Кинезиотерапия и интероцепция
В соревновательных видах спорта внимание часто фокусируется на достижении внешней цели, и часто оно также фокусируется на преодолении внутренних ощущений дискомфорта, усталости и т.д. Напротив, традиционные или альтернативные практики, такие как йога, тайцзи, Ци Гун, пилатес, фельденкрайз, центрирование тела и разума или непрерывное движение обычно поощряют восприятие более тонких ощущений в собственном теле. Однако, в зависимости от направленности отдельного учителя или соответствующей школы, внутреннее восприятие иногда почти полностью направлено на совершенствование проприоцепции. Например, учащийся с такими подходами в тренировке может научиться ощущать незначительные движения отдельных позвонков или контролировать свой поясничный лордоз во множестве нагрузочных ситуаций. Тем не менее они могут оставаться «интероцептивными идиотами», например неспособными отличить внутренние ощущения от признаков пустого желудка, от «бабочек в животе», связанных со страхом публичного выступления, от «чутких чувств», вызванных эмпатией, к дилемме другого человека, которая может быть просто острым гастритом. 

Рисунок 4. Терапевтические подходы, направленные в первую очередь на восстановление проприоцепции и интероцепции.

В противоположность некоторые учителя этих практик также применяют квалифицированную настройку восприятия учащегося для интероцептивные ощущения (см. Рисунок 4). Это может включать в себя особенные ощущения, такие как легкое покалывание под кожей, ощущение общего или локального потепления, субъективное ощущение внутреннего простора, чувство живости, остановка внутреннего диалога, эмоциональное «возвращение домой» или похожее на медитацию изменение самосознания в целом. Например, связанные с гравитацией, изменения положения тела, такие как перевернутые позы в практике йоги, могут легко вызвать новые и интересные (и, надеемся, не угрожающие) ощущения в висцеральных связках, которые могут способствовать интероцептивному очищению. Учитывая недавние исследования, свидетельствующие о тесной корреляции между нарушенной интероцепцией и многими психоэмоциональными расстройствами, такими как синдром раздраженного кишечника, тревожность или посттравматическое стрессовое расстройство, вполне вероятно, что некоторые из этих движений могут иметь сильный терапевтический потенциал. Как правило, эти терапевтические практики способствуют формированию внутренней осознанности, совершенствованию «навыков внутреннего слушания», и они часто чередуют короткие периоды активного двигательного внимания с последующими периодами отдыха, когда ученики обращают внимание на небольшие интероцептивные ощущения в своем теле. Неудивительно, что некоторые исследования уже свидетельствуют о положительном эффекте на здоровье таких основанных на осознанности методов лечения для большого числа распространенных клинических состояний (Astin et al 2003).

Grigoriy Basov ● 15.09.2020 г.