Рисунок 1. Изменения среднего содержания воды в поясничной фасции свиньи до и после 15-минутного растяжения с 4% -ной деформацией (Шляйп и др., 2012)

Исследование показало, что при оказании нагрузки на ткань (растяжение фасции) вода значительно вымещалась из ткани, а затем, после манипуляции, ткань регидратировалась. Исследование также показало, что эти изменения содержания воды были связаны со значительными изменениями жесткости тканей. Этот феномен возникает из-за поведения основного вещества во внеклеточном матриксе, поглощению жидкости которым препятствует напряжение, создаваемое фибробластами на волокнах внеклеточного матрикса. Когда это напряжение ослабевает, внеклеточный матрикс может быстро впитывать жидкость.

Другое исследование, проведенное Rutkowski и Swartz, описало, как тонкое изменение движения жидкости на клеточной культуре глубоко меняет фибробласты. Фибробласты наиболее чувствительны к движению жидкости - то есть к медленным движениям воды вокруг них - это ощущается ими благодаря антеннообразным ресничкам (мягкие щупальца).

Исследование показало, что  эффект растяжения коллагена опосредован в меньшей степени прямой передачей этого растяжения на клеточную мембрану, но в большей - переориентацией волокон коллагена, которая возникает вследствие восприятия движения жидкости, что воспринимается похожими на волосы ресничками. 

Это можно проиллюстрировать следующим образом: представьте, насколько изгибается кончик кисти для рисования, если перемещать его с постоянной скоростью через жидкую среду. Или представьте, как вы двигаете пальцем по йогурту. И скорость, и вязкость текучей среды будет влиять на величину сдвига.

Клиническое значение заключается в том, что если вы перемещаетесь очень медленно с постоянной скоростью через область плотной ткани, то крошечные реснички фибробластов будут очень мягко согнуты в результате сдвига жидкости. По-видимому, это стимулирует реснички вырабатывать фермент (ММР-1), который начинает расщеплять избыточный коллаген в течение нескольких часов. Эти результаты имеют значение при выборе скорости и силы мануального давления в клинической практике. Например, Шляйп обнаружил, что когда он уделял больше внимания динамике жидкости (а не сосредотачивая, например, внимание исключительно на разрушении волокнистой ткани) и работал медленно и осторожно, он получал лучшие результаты. По словам Шляйпа, практики теперь должны думать не только о стимуляции механорецепторов или сухожильного аппарата Гольджи, но и осознавать, как движется жидкость. 

Наука дает клиницистам объективный инструмент для оценки жесткости тканей. 
Результаты пальпации в основном субъективны, и терапевты часто не могут вспомнить, насколько «жесткой» была ткань до и после лечения. Шляйп предложил использование миометра (MyotonPRO)  https://www.myoton.com/ как более эффективного способа измерения жесткости ткани. Он утверждает, что количественные цифровые измерения, предоставляемые миометром, являются надежными и полезными для оценки биомеханических свойств миофасциальных тканей. Этот инструмент создает колебательную нагрузку постоянной величины на мягкие ткани через подвижный зонд. 
Реакция ткани (затухающие осцилляции) впоследствии измеряется. Такой прибор может обеспечить более объективный способ измерения эффективности лечения. 

Иннервация поясничной фасции дает клиницистам ключ к лечению болей в пояснице. 
Новое исследование иннервации фасции поставило под сомнение предположение, что для глубокого изменения фасции и борьбы с болью вы должны работать глубоко. Недавнее исследование Tesarz et al. (2011), опубликованная в Neuroscience, количественно оценила плотность чувствительных нервов в разных слоях фасции.

Профессор Зигфрид Менс в своей лаборатории в Гейдельберге, Германия, показал, что
грудопоясничная фасция представляет собой плотно иннервируемую ткань с заметными различиями в распределении нервных окончаний по фасциальным слоям (рис. 2). Исследователи выделяют три слоя: наружный слой (поперечно ориентированные волокна коллагена, прилегающие к подкожной клетчатке); средний слой (массивные пучки коллагеновых волокон, ориентированные под углом к продольной оси животного);
и внутренний слой (рыхлая соединительная ткань, покрывающая параспинальные мышцы).

Рисунок 2. Распределение кальцитонин-ген связанного пептида (CGRP) и субстанции P (SP) - иммунореактивных нервных волокон в грудопоясничной фасции 
(скопировано из Tesarz et al., 2011).
(а) Средняя длина нервных волокон CGRP и SP. Почти все волокна были обнаружены во наружном слое фасции и подкожной клетчатке. Средний слой не содержал SP-положительных волокон.
(б) Распределение CGRP и SP-содержащих чувствительных свободных нервных окончаний, выраженное в виде процента от общего количества CGRP-содержащих или SP-содержащих волокон в каждом слое фасции. 
SP-содержащие свободные нервные окончания были ограничены наружным слоем грудопоясничной фасции и подкожной соединительной ткани, в то время как CGRP-содержащие свободные нервные окончания были также обнаружены во внутреннем слое грудопоясничной фасции.

Как в подкожной ткани, так и в наружном слое обнаружены особенно плотные скопления чувствительных волокон, содержащих субстанцию P,  которые считаются ноцицептивными. Напротив, плотный слой поясничной фасции не имеет ноцицептивных нервных окончаний. Из-за ее плотной сенсорной иннервации, включающей ноцицептивные волокна, грудопоясничная фасция может играть важную роль при болях в пояснице. Результаты этого исследования позволяют предположить, что большинство миофасциальных болей могут возникать в поверхностном слое, что указывает на то, что более эффективной может быть работа на поверхности, стимулирующая проприоцептивные и ноцицептивные нервные окончания.

Работая сообща
По словам Шляйпа, обмен опытом может принести пользу как клиницистам, так и ученым. Шляйп привел два примера того, как можно добиться прогресса, когда научный мир и мир практиков работают вместе:

Влияние симпатической активации на фасциальный тонус
Владимир Янда, ключевая фигура в реабилитационном движении 20-го века, был одним из первых врачей, которые объединили двигательную терапию и медицину в практическом подходе. Янда наблюдал тесную связь между вегетативной нервной системой (ВНС) и тонусом фасции, подразумевая, что симпатическая активация может привести к усилению клеточного сокращения внутри фасциальных тканей. Это наблюдение было подтверждено недавними данными, свидетельствующими о том, что симпатическая активация вызывает повышенную экспрессию TGF-β1 - цитокина, который известен как самый мощный стимулятор сокращения миофибробластов. Рисунок 3 иллюстрирует возможное двустороннее взаимодействие между активацией ВНС и фасциального тонуса. В дополнение к указанию влияния ВНС на клеточную сократимость в фасции, эта диаграмма также подчеркивает потенциальное влияние терапевтической фасциальной стимуляции на баланс ВНС.

Рисунок 3. Предполагаемая связь между вегетативной нервной системой и фасциальным тонусом. Симпатическая активация имеет тенденцию активировать экспрессию TGF-β1 (а также, вероятно, других цитокинов) в организме, которая стимулирует сокращение миофибробластов, тем самым приводя к увеличению жесткости фасции. 
Кроме того, изменения баланса вегетативной нервной системы могут вызывать изменения рН, что также влияет на сокращение миофибробластов. Искусная терапевтическая стимуляция механорецепторов в фасции - особенно Раффини или свободных нервных окончаний - могут вызывать изменения в балансе вегетативной нервной системы (от Schleip et al. 2012).

Стимуляция неноцицептивных механосенсорных свободных нервных окончаний может влиять на баланс ВНС. Кроме того, стимуляция корпускулов Руффини, которые, как известно, особенно чувствительны к медленному смещению, имеет тенденцию ингибировать симпатическую активацию.

Ритмические колебания фасциальных тканей
Исследование Follonier et al. (2010) 4 продемонстрировало, что миофибробласты имеют тенденцию колебаться синхронно, когда они находятся в тесном физическом контакте друг с другом (рис. 4). Когда клетки соединительной ткани были собраны в среде для культивирования клеток с коллагеновой сеткой они демонстрировали периодические колебания: в частности, они выдавали ритмические кальциевые колебания, которые сопровождались сокращениями клеток. 

Рисунок 4. Ритмические кальциевые колебания продуцируемые Миофибробластами. График слева показывает запись флуоресцентной активности пяти отдельных клеткок, которые были предварительно окрашены Flura-2. Анализ выявил общий пик на 99 ± 32 секунд, а также второй максимум на 221 ± 21 с. Основано на Follonier Castella et al. (2010)

Наблюдаемые колебания имели среднюю продолжительность периода 100 секунд. Шляйп задал интригующий вопрос: может ли очень медленный ритм наблюдающийся в этих клеточных культурах - с одним циклом, занимающим более полутора минут — быть связанным с так называемыми колебаниями «прилива» в биодинамической краниосакральной терапии? (Сообщается, что так называемое «дыхание жизни» имеет продолжительность в 100 секунд.) Шляйп предложил заинтересованным терапевтам и ученым подвергнуть это предположение строгому испытанию.

Клиницисты, идущие впереди
Кроме того, Шляйп также предложил область объединения усилий, где ученые могут учиться у терапевтов: 

Ученые должны принять сотрудничество
Шляйп утверждает: «Если вы хотите понять соединительную ткань, то хорошим делом будет адаптировать некоторые свойства этой соединительной ткани к вашим социальным взаимодействиям». Конкуренция в научном мире сильна: исследователи конкурируют за публикацию первыми, и поэтому их результаты или данные обычно не передаются и хранятся в секрете. Такое отношение усугубляется конкуренцией за финансирование.

Шляйп призвал ученых быть более открытыми в отношении их работ и сотрудничать более широко, не опасаясь, что их идеи могут быть украдены. 

Роберт Шлейп (PhD MSc) является директором Группы Исследователей Фасции в Ульмском университете в Германии. Он был преподавателем Рольфинга и метода Фельденкрайза более 20 лет. Разочарованный своими собственными объяснениями ощущаемых изменений ткани в мануальной терапии, он занялся изучением соединительной ткани в 2004 году и с тех пор был очарован этой новой областью исследования. Его лабораторные исследования по изучению активных сократительных свойств фасции были удостоены премией Владимира Янды  мышечно-скелетной медицины. Он также был одной из движущих сил первого Конгресса исследований фасции (Гарвардская медицинская школа, Бостон 2007) и последующих международных конгрессов по фасции. Он является автором многочисленных книг и других публикаций и до сих пор поддерживает частную практику в качестве практикующего Рольфинг и Фельденкрайз терапевта.

Литература и ссылки:
Schleip R, Duerselen L, Vleeming A, Naylor IL, Lehmann-Horn F, Zorn A, Jaeger H, Klingler W. ‘Strain Hardening of Fascia: Static Stretching of Dense Fibrous Connective Tissues Can Induce a Temporary Stiffness Increase Accompanied by Enhanced Matrix Hydration’. Journal of Bodywork and Movement Therapy. 2012 Jan;16(1):94- 100. doi: 10.1016/j.jbmt.2011.09.003.
Rutkowski JM, Swartz MA. ‘A Driving Force for Change: Interstitial Flow as a Morphoregulator’. Trends in Cell Biology. 2007;17(1):44–50. doi: 10.1016/j. tcb.2006.11.007
3. Tesarz J, Hoheisel U, Wiedenhöfer B, Mense S. ‘Sensory Innervation of the Thoracolumbar Fascia in Rats and Humans’. Neuroscience. 2011 Oct 27;194:302-8. doi: 10.1016/j. neuroscience.
4. Follonier, Castella L., Buscemi L, Godbout C, et al., 20 I 0. ‘A New Lock Step Mechanism of Matrix Remodeling Based on Subcellular Contractile Events’. Journal of Cell Science. 123, 1751-1760.

Оригинал статьи здесь: https://www.fasciaresearch.de/publications/AMT_2014Journal.pdf

Grigoriy Basov ● 16.09.202 г.