Аннотация
Диагноз «правосторонний грудной сколиоз» (угол Кобба 45 градусов), «воронкообразная грудная клетка, гипокифоз (уплощение) грудной клетки» был поставлен женщине (дата рождения 9/17/52) в июне 1964 года. Была настоятельно рекомендована немедленная хирургическая коррекция (спондилодез), но пациентка выбрала программу ежедневных домашних упражнений, которую в течение 6-недельного периода ей преподавал физиотерапевт (реабилитолог). Этот режим применялся до 1972 года, с добавлением ежедневных аэробных упражнений в 1974 году. Угол Кобба первичного искривления оставался неизменным. Постоянные клинические симптомы включали одышку в покое и рецидивирующие респираторные инфекции.
Период комплексного лечения с клиническим наблюдением и лечением у врача-остеопата был начат, когда пациентке исполнилось 40 лет. Это включало массаж глубоких тканей (1992–1996); индивидуальную психологическую терапию (1992–1993 годы); ежедневную программу домашних упражнений, направленных на мобилизацию грудной клетки (1992–2005 годы); и мануальную терапию (1994–1995, 1999–2000 годы). Прогрессивное улучшение экскурсии грудной клетки, увеличение грудного кифоза и разрешение длительных респираторных симптомов происходило одновременно с уменьшением величины угла Кобба первичного искривления более чем на 10 градусов.
Заключение
Этот отчет свидетельствует улучшение функции грудной клетки и разрешение респираторных симптомов в ответ на нехирургические методы лечения у взрослой женщины, у которой в возрасте одиннадцати лет был диагностирован идиопатический сколиоз.
Вступление
Дыхательная функция в популяциях пациентов с грудным сколиозом, как правило, обратно коррелирует с величиной искривления, то есть нарушение ее усиливается по мере увеличения угла Кобба. Однако между отдельными пациентами наблюдаются существенные различия. С одной стороны, сердечно-легочное заболевание, вторичное по отношению к идиопатическому сколиозу (ИС), вызывает внезапную смерть у молодых людей с искривлением от 60 до 70 градусов. У других пациентов с подобными искривлениями легочная функция может быть нормальной. Дыхательная функция у пациентов с легкими или умеренными искривлениями (<60 градусов) может варьироваться от нормального до значительного нарушения.
Грудной кифоз, обычно варьирующийся от 25 до 50 градусов, у некоторых людей снижен («гипокифоз»), и эта деформация в сагиттальной плоскости вместе со сниженной гибкостью позвоночника и грудной клетки может усугубить легочную дисфункцию. Воронкообразная грудная клетка, вдавленная грудина, присутствует у многих пациентов со сколиозом, и это состояние само по себе может способствовать дефициту дыхательной функции.
Даже у пациентов без заметного нарушения ЖЕЛ в статических условиях снижение дыхательной функции часто выявляется во время нагрузочных тестов. Показана значимая отрицательная корреляция между толерантностью к физической нагрузке и углом Кобба от 10 до 70 градусов у подростков с ИИ (AIS). Толерантность к физической нагрузке в группе пациентов с АИС со средней кривой в 32,8 градуса и ЖЕЛ в пределах нормы была значительно снижена по сравнению с контрольной группой лиц без деформаций позвоночника. Долгосрочное влияние этих нарушений у пациентов со сколиозом на сегодняшний день не изучено. Однако в общей популяции снижение ЖЕЛ и пониженная толерантность к физической нагрузке являются независимыми предикторами повышенной смертности.
Среди 6213 мужчин, наблюдаемых в течение 6,2 лет, сниженная толерантность к физической нагрузке была более сильным предиктором ранней смерти, чем гипертония, курение и диабет.
Считается, что в основе снижения дыхательной функции у пациентов с ИС лежит нарушение экскурсии грудной клетки в результате деформации грудной стенки, а не недостаток физической активности или изменение мышечного тонуса. Доказательства в поддержку этой гипотезы включают наблюдение, что нарушения дыхательной функции, характерные для грудного сколиоза, могут быть вызваны у здоровых пациентов путем ограничения экскурсии грудной клетки с помощью ленты или корсетов. Напротив, дыхательная функция улучшается в ответ на мобилизационные упражнения, направленные на улучшение экскурсии грудной клетки. Тем не менее, имеется мало информации о долгосрочных эффектах нарушения экскурсии грудной клетки у пациентов со сколиозом.
Среди 195 пациентов с АИС, средний возраст которых составил 42 года, было обнаружено, что экскурсия грудной клетки <3,8 см коррелирует со значительным снижением ЖЕЛ, рецидивирующей респираторной инфекцией и одышкой. Среди подгруппы этой популяции пациентов с АИС, обследованных в возрасте старше 54 лет (n = 57), у 58% экскурсия грудной клетки уменьшилась до <2 см, но дыхательная функция не измерялась. Однако в отдельном исследовании среди субъектов в общей популяции (n = 48), обследованных в возрасте> 54 лет, только у 15% экскурсия грудной клетки уменьшилась до <2 см.
Пациенты со сколиозом от умеренной до тяжелой степени, диагностированным до полового созревания и сохраняющимся на этапе зрелости скелета, подвержены риску прогрессирования искривления на протяжении всей жизни. В результате этого увеличивающегося искривления, наряду с нормальными эффектами старения, женщины со сколиозом постепенно теряют рост, начиная с раннего взросления.
Данное исследование свидетельствует об увеличении экскурсии грудной клетки и исчезновении давних легочных симптомов у субъекта этого клинического случая. В настоящем отчете указано, что в возрасте от 40 до 53 лет рост увеличился на 2 см, уменьшился грудной гипокифоз и уменьшилась величина грудной дуги пациента по Коббу. Предварительный отчет был представлен на встрече Международного общества по исследованию деформации позвоночника в мае 2002 г. в Афинах, Греция.
Описание случая
Пациент (MCH) - женщина, 17.09.1952 г.р., третья из пяти детей. Пренатальное кровотечение развилось в первом триместре, а роды (доношенные) протекали в тазовом предлежании и осложнялись периодом гипоксии плода. Раннее развитие было нормальным, но 3 января 1959 года была выполнена операция по ушиванию паховой грыжи справа. К 6,5 годам асимметричная осанка была очевидна на случайных фотографиях. После полового созревания была очевидна заметная деформация туловища.
С детства до 1992 года (возраст 40 лет) симптомы включали одышку в покое, усиливающуюся по тяжести и связанную с тошнотой при легкой нагрузке или на большой высоте. Также наблюдались рецидивирующие респираторные инфекции с лихорадкой и глубоким грудным кашлем (3-5 эпизодов в год, каждый продолжительностью 3-10 недель). Пациентка жила в сельской местности, никогда не болела астмой, никогда не курила и избегала близости к курильщикам из-за чувствительности к пассивному курению. В детстве и раннем взрослении сезонных аллергий не было. В этот период лечащие врачи не назначали никаких функциональных тестов легких. В детстве повседневные занятия включали участие в оркестре, плавание, катание на лошадях и другие домашние дела на ферме, но периодические головокружения препятствовали занятиям гимнастикой и другими формальными видами спорта.
В возрасте 11,7 лет (до менархе) пациентку осмотрел педиатр в связи с явной деформацией туловища, выявленной старшим братом или сестрой во время верховой езды. В семейном анамнезе не было сколиоза или других деформаций позвоночника. Пациентка была направлена к хирургу-ортопеду (J. Stiles, Owensboro Daviess County Hospital, Owensboro KY, США). Был поставлен диагноз правосторонний идиопатический грудной сколиоз с углом Кобба 45 градусов. Также присутствовали компенсаторный поясничный изгиб, грудной гипокифоз и воронкообразная грудная клетка. Настоятельно рекомендовали немедленную операцию спондилодеза, но пациентка отказалась. В качестве альтернативы хирургическому вмешательству были прописаны упражнения, которыми с пациенткой в течение 6 недель амбулаторного обучения занимался физиотерапевт-резидент больницы.
Эта программа была основана на рекомендациях Понсети и Фридмана, которые рекомендовали режим консервативного лечения, использованный в долгосрочном исследовании «естественной истории» с участием 444 пациентов, проведенном в Университете Айовы (Айова-Сити, США). Авторы заявили, что «большое количество пациентов в этой серии получали консервативное лечение, состоящее из упражнений, направленных на увеличение мышечной силы и коррекцию постурального дисбаланса. Напряженность мышц живота со стороны реберного выступа корректировалась пассивным и активным растяжением. пациентов учили сдвигать грудную клетку так, чтобы ее положение соответствовало тазу».
Эти упражнения, в данном случае, включали приседания, поперечные касания пальцев ног, отжимания, подъемы ног по типу «велосипед» и подъемы прямых ног (15-20 повторений в день), плюс наклоны в стороны и растяжка. Четыре рекомендованных упражнения были отменены: (1) свешивание за руки на перекладине вызвало немедленную боль в правой паховой области (где присутствовала рубцовая ткань от ушивания паховой грыжи) и в пояснице с потерей чувствительности в правой стопе; (2) упражнение по осанке, при котором спина многократно прижималась к стене, вызывая боль в шее; (3) вспомогательная растяжка шеи, при которой пациентке требовалось наклонить голову в сторону при содействии партнера (родителя), также была прекращена из-за усиления боли; (4) изгибы спины из положения лежа были прекращены, когда наблюдающий физиотерапевт заметил обострение асимметрии туловища в течение 2-3 недель после ежедневного повторения.
Остальные упражнения были включены в 30-40-минутный режим, выполняемый ежедневно с 1964 по 1974 годы. В 1974 году, в ответ на усиление одышки во время пребывания на большой высоте, к ежедневному распорядку были добавлены 30-40-минутные аэробные упражнения, которые продолжались до 1992 года. В зависимости от обстоятельств, это включало ежедневный 10-мильный поход туда и обратно на работу, 16-мильную поездку на велосипеде туда и обратно на работу или 2-мильную пробежку по местной трассе. Также были добавлены стойки на плечах из йоги и махи ногами. Несмотря на эти действия, одышка сохранялась.
Массаж глубоких тканей всего тела проводился ежемесячно с июня по декабрь 1991 г. лицензированным массажистом (К. Котч, Тусон, Аризона, США) в ответ на боль в шее; С декабря 1992 г. по февраль 1996 г. было проведено четырнадцать дополнительных сеансов. Основным направлением лечения была:
- мобилизация (улучшение подвижности) правой поясничной мышцы
- устранение натяжения от спаек вокруг правого пахового рубца
- уменьшение ригидности грудной стенки
- увеличение ограниченного диапазона движений шейного отдела позвоночника
В феврале 1992 г. была начата амбулаторная индивидуальная психологическая терапия в ответ на психологическую декомпенсацию, сопровождавшую интенсивную мультирегиональную боль. Ежедневные силовые и аэробные упражнения были прекращены в это время и заменены мобилизацией туловища, брюшной полости и грудной клетки, а также дыхательными упражнениями, включая «громкое пение». В апреле 1992 г. внезапно произошло заметное улучшение внешнего вида туловища, проявившееся в спонтанном уменьшении ротации правого плеча вперед. Это произошло в корреляции с повышением способности поворачивать голову в сторону, уменьшением дискомфорта и ощущением облегчения дыхания.
В феврале 1993 г. пациентка начала сотрудничество с первым автором (WJB, медицинский факультет, Университет Аризоны) для исследования, предназначенного для оценки и документирования любых изменений в признаках и симптомах (например, респираторной функции, морфологии грудной стенки и ее экскурсии, угла Кобба). Кроме того, вмешательство в виде комплексной мануальной терапии (КМТ) проводилось четыре раза в течение 1994–1995 годов и семь раз в течение 1999–2000 годов.
Этот подход к использованию манипуляций значительно отличается диагностически от методов, которые используют подвижность позвоночника, постуральный дисбаланс, асимметричный активный диапазон движений и / или асимметричный пассивный диапазон движений в качестве достаточных маркеров опорно-двигательной дисфункции. КМТ использует широкий спектр (в данном случае прямого действия) методов манипулятивной медицины, используемых с целью восстановления оптимального движения всей опорно-двигательной системы, включая череп.
Ежедневная программа упражнений по мобилизации на дому продолжительностью от 40 до 60 минут (1993–2005 гг.) включала миофасциальный релиз, изометрические растяжки грудной клетки (ладони прижимаются друг к другу при растяжении грудной клетки) и ручное вытяжение с использованием домашнего тренажерного зала. В 2001 году была добавлена стимулирующая спирометрия. Аэробные и укрепляющие упражнения (приседания, скручивания брюшного пресса, велосипед, пешие прогулки, бег трусцой, боковые удары ногами, поднятие тяжестей и т. д.) были снова включены в ежедневный режим в 2001 году. Вес тела оставался стабильным на уровне 62 ± 3 кг.
Измерение экскурсии грудной клетки, реберной деформации и угла Кобба
Экскурсию грудной клетки и измерение объема грудной клетки выполняли с помощью тканевой рулетки по определенным костным ориентирам. Объем полугруди - это расстояние по окружности вокруг половины грудной клетки при максимальном выдохе и максимальном вдохе, и выражается как среднее значение и стандартная ошибка из 30 измерений, проведенных за 2-дневный период. Измерение роста производилось утром. Измерение средней величины реберного горба, выполнялось не менее чем за 10 измерений в течение 3-дневного периода, и было основано на тесте Адамса (наклон вперед) с использованием сколиометра Баннелла. Внутригрудной диаметр измеряли по боковым снимкам с помощью линейки, помещенной между передним телом позвонка Т-7 и задней стороной грудины. Ротацию позвонков оценивали по методу Нэша и Мо.
Насколько нам известно, вариабельность измерения угла Кобба у пожилых людей систематически не оценивалась. Тем не менее, существенная межэкспертная и междисциплинарная вариабельность в измерении угла Кобба была документально подтверждена, особенно во вторичных кривых и в случаях, когда для классификации кривизны выбираются разные конечные точки. Таким образом, измерение по Коббу проводилось двумя методами: двойным слепым исследованием рентгенологами в лечебном учреждении (Метод 1) и неслепыми измерениями двумя специалистами по сколиозу в независимых учреждениях (Метод 2).
Все стоячие передне-задние рентгенограммы и сагиттальные рентгенограммы были сделаны в одном учреждении одним и тем же техником (W. Quirk, старший техник-радиолог, Университетский медицинский центр, Тусон, Аризона), и были сделаны при максимальном вдохе с одинаковыми инструкциями для пациента: «Встаньте прямо, сделайте глубокий вдох и задержите дыхание». Чтобы получить слепые показания угла Кобба, второй автор удалил со снимков всю идентифицирующую информацию и любые отметки от предыдущих измерений. Затем каждому набору рентгенограмм, сделанных с четырехлетним интервалом, произвольно был присвоен идентификационный номер. Трем оценщикам, ни один из которых не видел снимки ранее или не был знаком с пациентом, раздали один и тот же набор снимков в случайном порядке.
Все три оценщика сертифицированы Американским советом по радиологии и работают в Медицинском колледже Университета Аризоны, отделение радиологии, Тусон, Аризона. Каждый записал по три заключения для каждого снимка. Для оценки статистической значимости разницы средних значений использовали дисперсионный анализ с повторными измерениями.
Полученные результаты
Увеличение роста
Рост пациента увеличился на 2 см в период с 1990 г. (65,70 дюйма; 167,64 см) по 2005 г. (66,5 дюйма; 169,67 см).
Улучшение легочных показателей
Жизненная емкость легких в 1996, 2001 и 2005 годах, соответственно, составляла 1,6 литра (71% от нормы), 3,97 литра (115% от нормы) и 3,99 литра.
Облегчение респираторных симптомов, включая одышку и рецидивирующую респираторную инфекцию, сохранялось.
Улучшение симметрии туловища
В 1992 г. разница между левой и правой полугрудью составляла 12 ± 2 см при максимальном вдохе и 10 ± 1 см при максимальном выдохе; к 2005 г. эти различия сократились до 2 ± 2 см и 1 ± 1 см соответственно.
Реберный горб уменьшился с 18 ± 3 до 11 ± 2 градусов.
Увеличение величины Кобба в сагиттальной плоскости
Угол Кобба сагиттальной грудной кривизны увеличился с 17 ± 2 градусов в 2001 г. до 33 ± 3 ° в 2005 г. За тот же период внутригрудной диаметр AP во время максимального вдоха, измеренный непосредственно на сагиттальной рентгенограмме, увеличился с 8,0 см до 10,5 см.
Уменьшение угла по Коббу в корональной плоскости
С 1990 по 2005 год величина угла Кобба для первичной грудной дуги уменьшилась более на 10 градусов. Присутствовала ротация каждого апикального позвонка I-II степени.
Обсуждение
Негативное влияние деформации грудного отдела позвоночника на функцию дыхания было признано и описано еще в древности Гиппократом. Текущие исследования среди детей и взрослых со сколиозом грудной клетки с углом Кобба в диапазоне 30-80 градусов выявили измеримые легочные дефициты, проявляющиеся в нарушении жизненной емкости легких, снижении переносимости физической нагрузки, гипертрофии сердца и симптомах, включая одышку и рецидивирующие респираторные инфекции.
Тем не менее, в последние годы некоторые спинальные хирурги утверждали, что, за исключением случаев, диагностированных в возрасте до пяти лет и с углом Кобба> 100 градусов, пациенты с ИС страдают от «нефункциональных ограничений» и что, более того, улучшение состояния «внешнего вида со всеми его социальными и психологическими недостатками» - единственное показание для терапии. Заявленная цель такого лечения - «восстановить внешний облик и помочь смягчить социальное и психологическое неблагополучие в будущем», а не восстановить или сохранить здоровье и функции. Даже рутинное тестирование легочной функции у пациентов со сколиозом перед операцией описывается как «спорное».
Однако еще в 1964 году Манкин и соавторы отметили: «Большинство врачей думают, что ИС является «косметической» проблемой и что ее основной эффект заключается в деформации человека без вреда для внутренних органов. Это исследование очевидно демонстрирует, что заметные легочные дефициты действительно имеют место быть, но их легко обнаружить с помощью простой спирометрии».
Жесткость грудной клетки, которая может способствовать дефициту легочной функции у пациентов со сколиозом, увеличивается с возрастом, что частично может объяснить наблюдение, что дыхательная недостаточность может возникать у взрослых пациентов с ИС даже при отсутствии прогрессирования искривления. Возможность того, что недиагностированный дефицит легочной функции способствует психологическому дистрессу, который, как было установлено, распространен среди детей, подростков и взрослых пациентов с ИС, остается неизученной.
У пациентов, перенесших операцию спондилодеза, жизненная емкость легких не улучшается в корреляции с улучшением угла Кобба, и среди последующих исследований хирургических вмешательств, опубликованных с 1941 года, влияние спондилодеза на экскурсию грудной клетки никогда не учитывалось в качестве критерия исхода. Напротив, в ответ на стационарный физиотерапевтический подход у нескольких сотен пациентов со сколиозом наблюдалось значительное улучшение ЖЕЛ и увеличение объема грудной клетки. Этот подход теперь успешно адаптирован для стратегий амбулаторного лечения.
Недавние клинические исследования показали успех в уменьшении боли и улучшении угла Кобба с помощью упражнений, манипуляций и других нехирургических подходов у пациентов, включая взрослых. Также было зарегистрировано быстрое улучшение воронкообразной грудной клетки у взрослого при использовании индивидуальной программы физической реабилитации. Результаты этих исследований вместе с текущим описанием случая показывают, что, несмотря на широко распространенное мнение, уменьшение клинических признаков и симптомов сколиоза, ухудшающих качество жизни и функции, может быть достигнуто в ответ на определенные физические вмешательства.
Необходимы исследования безоперационных методов лечения сколиоза у взрослых. Основываясь на известных биологических и биомеханических процессах, связанных с прогрессированием сколиоза, можно предсказать, что применение таких методов будет наиболее эффективным в предотвращении или обращении латеральной и торсионной деформации позвоночника при использовании на ранних стадиях заболевания. Программы школьного скрининга оказались эффективным методом выявления и диагностики сколиоза на ранних стадиях и могут сыграть ключевую роль в таких исследованиях.
Выводы
Ранее не сообщалось о стабильном улучшении симметрии грудной стенки и разрешении длительных респираторных симптомов у взрослых с воронкообразной грудной клеткой, грудным сколиозом и гипокифозом. Уменьшение величины угла Кобба происходило параллельно с наблюдаемыми изменениями функции.
Источники
- Bowen RM. Respiratory management in scoliosis. In: Moe's Textbook of Scoliosis and Other Spinal Deformities.
- Chong KC, Letts RM, Cumming GR. Influence of spinal curvature on exercise capacity. J Ped Orth. 1981;1:251–254.
- Flagstad AE, Kollman S. Vital capacity and muscle study in one hundred patients with scoliosis. J Bone Jt Surg. 1928;10:724–734.
- Gagnon S, Jodoin A, Martin R. Pulmonary function test study and after spinal fusion in young IS.
- Szeinberg A, Canny GJ, Rashed N, Giuseppina V, Levison H. Forced VC and maximal respiratory pressures in patients with mild and moderate scoliosis.
- Wong CA, Cole AA, Watson L, Webb J, Johnston I, Kinnear WJM. Pulmonary function before and after anterior spinal surgery in adult idiopathic scoliosis.
- Hitosugi M, Shigeta A, Takatsu A. An autopsy case of sudden death in a patient with IS.
- Satoh F, Fujita MQ, Seto Y, Tsuboi A, Takeichi S. Sudden death in a patient with idiopathic scoliosis.